Пресс-центр

Гульмира Акимова: «Мы вместе делаем общее дело – заботимся о здоровье людей»

Страховая медицина существует во всем мире, в России она возникла более 100 лет назад, но не все пациенты до конца понимают, что это за система, как она устроена и в чем ее преимущества. О том, как работает страховая медицина в России и, в том числе, страховая компания АО «СК «Чувашия-Мед», «Медицинскому вестнику» рассказала ее руководитель Г.Т. Акимова. 

– Гульмира Тагаевна, во всем мире граждане платят за свой страховой полис, чтобы затем пользоваться им во время болезни. В России страховая медицина устроена несколько иначе. Давайте объясним нашим читателям, в каких координатах находятся жители Чувашии?

– В мире насчитывается более 200 стран, обладающих разными системами здравоохранения, с упором на базовые принципы: поддержание здоровья населения, лечение заболеваний, оказание финансовой поддержки по оплате медицинской помощи. Эти системы здравоохранения опираются на свои страховые медицинские модели.

В нашей стране страховая медицинская модель решает две основные задачи: лечение фактических заболеваний и проведение профилактических мер. У нее две формы – обязательная и добровольная. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это один из видов государственного социального страхования. Оказываемую по ОМС медицинскую и лекарственную помощь оплачивает государство. Условия и объем этой помощи прописаны в соответствующих программах ОМС федерального уровня и территориальных программах ОМС, которые принимаются и утверждаются региональными органами власти.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В договор по ДМС чаще всего включаются услуги, не входящие в систему ОМС, и, в основном, эти договоры на 90% оплачиваются работодателями. Наша компания в настоящее время не занимается этим видом медицинского страхования.

– Как выглядит история страхового дела в медицине?

– Исторически далеко, еще в 18 веке, на капиталистических предприятиях рабочие сами формировали различные общества взаимопомощи, затем появились первые больничные кассы, в 1827 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое товарищество, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни. Переломным моментом принято считать 1861 г., когда был принят закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», вводивший элементы обязательного страхования в России. При этом бюджет такого фонда формировался за счет вычетов из заработной платы работников в размере 2-3%. С развитием городской и земской фабрично-заводской медицины развивалась и страховая медицина, в 1869 г. появились уже государственные субсидии.

Важным этапом стало принятие в 1903 г. закона «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях горной и горнозаводской промышленности». С этого момента на работодателя и казну налагалось обязательство выплаты вознаграждения в виде пособий или пенсий при несчастных случаях на производстве. Датой рождения страховой медицины в России считается 1912 г., когда Государственная Дума приняла пакет законов, который завершил процесс формирования системы страхования рабочих. В советский период существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, поэтому необходимость в медицинском страховании отсутствовала. В 1991 г., в связи с меняющейся экономической и политической ситуацией в нашей стране, государственное обеспечение медицинской помощи стало невозможным. Вследствие чего был принят закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан», которым было введено обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

В нашей республике постановлением Совета Министров Чувашской Республики «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР» было утверждено общее положение о страховой больничной кассе и впервые была принята территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан на 1992-1993 гг. К слову, в 1993 г. в системе ОМС Чувашии функционировали 33 страховые медицинские организации, из которых 26 являлись муниципальными, 7 имели другие формы собственности.

– Знакомы ли граждане со своими правами в сфере медицинских услуг?

– Если честно, то не очень. Не зря бытует мнение о том, что дается бесплатно, то не очень ценится. И поэтому наша СК помогает гражданам, ведет активную разъяснительную работу в разных формах и видах. Подчеркну, что к своему здоровью нужно бы нашим гражданам относиться более ответственно, особенно в вопросах профилактики заболеваний.

В то же время наблюдаются тенденции роста жалоб и обращений граждан, значительная их часть связана с вопросами качества и доступности медицинской помощи. И здесь мы свою деятельность ориентируем на удовлетворение запросов наших застрахованных лиц, стараемся решать возникшие проблемы совместно с медорганизациями, с органами управления здравоохранения. Добавлю, что эти вопросы пациентов (застрахованных лиц), как правило, решаются в пользу гражданина.

В обществе постоянно ведутся дискуссии о реформировании системы ОМС, повышении удовлетворенности граждан качеством и доступностью медицинских услуг. Это заставляет все стороны, участвующие в процессе, улучшать и организационные моменты, решать финансовые вопросы, внедрять компьютерные алгоритмы и цифровые сервисы, которые улучшают запись пациентов на прием, получение медицинской помощи и документов. С появлением института страховых представителей стал активнее развиваться пациентоориентированный подход, усиливается контроль за качеством коммуникаций с пациентами.

Основная задача страховой медицины – обеспечить реальную конкуренцию за пациента, создать независимую экспертизу качества медицинской помощи, гарантировать защиту прав пациента. В то же время, пациенты, думая о защите своих прав, не должны забывать и о своих обязанностях – ответственному отношению к своему здоровью и профилактике болезней.

– Что такое обязательное медицинское страхование?

– В соответствии со ст.41 Конституции России, ОМС – это система социальной защиты, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В ее основе лежат федеральные законы «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». ОМС является одним из видов государственного обязательного социального стра­хования граждан в РФ, для его реализации применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер.

Для того, чтобы реализовать свое право по обязательному медицинскому страхованию, гражданин получает полис ОМС, по которому медпомощь будет оказана ему бесплатно. Медицинским организациям все оказанные услуги в пределах Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи оплачиваются Фондом ОМС (его территориальными подразделениями).

Алгоритм оплаты медицинских услуг закреплен в нормативных документах, функции по определению размера финансовых средств и контроля за оказанную медицинскую помощь распределены между фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медорганизациями. Объемы медицинской помощи и условия ее получения определяются Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Подчеркну, что она довольно обширная.

Медицинская помощь, оказываемая по полису ОМС, включает в себя скорую, первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную помощи. Первая оказывается медорганизациями при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Достаточно позвонить по номеру 03 или 103 (с мобильного телефона).

Во вторую входит доврачебная помощь, оказываемая фельдшерами, акушерами, а также первичная врачебная помощь терапевтов, семейных врачей и педиатров. Кроме того, сюда же можно отнести специализированную медицинскую помощь, которая оказывается узкими специалистами в поликлинических условиях.

Третья, специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях и в условиях дневного стационара специалистами, включает диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе и период беременности, родов и послеродовой период, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также профилактику.

Четвертый вид помощи отличает применение новых сложных и/или уникальных, ресурсоемких методов лечения, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники. Именно поэтому она и высокотехнологичная.

По полису ОМС можно получить также такие виды медицинской помощи: медицинская реабилитация, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), различные виды диализа, химиотерапию при злокачественных заболеваниях, профилактические мероприятия, включая профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, диспансерное наблюдение граждан.

– В последние годы в нашей стране диспансеризации уделяется особое внимание.

– Да, потому что она позволяет выявить и уменьшить риск развития таких опасных заболеваний, как патологии сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, нарушения в органах кровообращения, мозговой деятельности, сахарный диабет, злокачественные новообразования. И при необходимости начать их своевременное лечение на ранних стадиях.

Чтобы определить, имеете ли Вы право на диспансеризацию в текущем году, воспользуйтесь простым правилом: если Вам от 18 до 39 лет, просто поделите свой возраст на три. Если это происходит без остатка – то смело идите к терапевту в поликлинику по месту учета с паспортом и полисом ОМС. Если же вам 40 лет и больше, то имейте в виду, что, начиная с мая 2019 г., государство предусмотрело для вас ежегодную диспансеризацию.

Наша СК на регулярной основе приглашает наших застрахованных лиц на диспансеризацию и прохождение диспансерного наблюдения. Возможно, у многих разговоры о диспансеризации набили оскомину, однако статистика явно свидетельствует о том, что это многих может спасти от тяжелой формы заболевания, а иногда и от смерти.

По данным Минздрава Чувашии, за 7 месяцев 2022 г. более 209 тысяч жителей республики прошли диспансеризацию и профосмотры, в том числе из них более 110 тысяч – граждане трудоспособного возраста. При этом было впервые выявлено: 4361 случаев болезней сердечно-сосудистой системы (в т.ч. 1786 случаев – у трудоспособного населения); 240 случаев злокачественных новообразований (в т.ч. 75 случаев); 214 случаев болезней органов дыхания (в т.ч. 95 случаев); 552 случая болезней пищеварения (в т.ч. 319 случаев); 395 случаев сахарного диабета (в т.ч. 108 случаев).

Наша компания регулярно информирует жителей Чувашии о необходимости прохождения профилактических мероприятий, выпускает и распространяет памятки, буклеты, брошюры, проводит информационные встречи с населением. С информационными материалами можно ознакомиться на нашем сайте https://chuvmed.ru в разделе «Памятка застрахованным».

– Каковы сроки ожидания оказания медицинской помощи?

– Медицинская помощь оказывается в трех формах: плановая, неотложная и экстренная. Каждая из них имеет четко прописанные законом сроки. Так, предоставление медико-санитарной помощи в неотложной форме не должно превышать 2 часов с момента обращения пациента в медорганизацию. А время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова (это время может быть скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов).

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме варьируются в зависимости от профиля специалистов. При приеме терапевтами, педиатрами, врачами общей практики они не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медорганизацию.

А проведение консультаций специалистами не должно превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медорганизацию. Этот же срок относится к инструментальной диагностике и лабораторным исследованиям. В случае подозрения на онкологические заболевания эти сроки не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Сроки проведения консультаций специалистами в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня.

Проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней. А для пациентов с онкологическими заболеваниями – 3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания.

Оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должно превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – 7 рабочих дней с момента установления диагноза заболевания.

– Что входит в полис ОМС?

– Это довольно широкий спектр медицинской помощи:

- оказание лечебных медицинских услуг, о которых мы говорили выше;

- назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям;

- назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

- размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским или эпидемиологическим показаниям;

- для детей в возрасте до четырех лет пребывание в стационарных условиях (включая предоставление спального места и питания) для одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя, а для ребенка старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;

- транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается полисом обязательного медицинского страхования, который можно получить в нашей страховой компании. Он может быть как в бумажной, так и в пластиковой форме, обслужат по любому из них.

– Сколько медицинских страховых компаний действует в Чувашии?

– В 2022 г. в реестр страховых медицинских организаций по Чувашии включены 4 компании: АО «СК «Чувашия-Мед», АО «Чувашская МСК», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС».

В соответствии с действующим законодательством, страховую компанию можно менять, но только один раз в год и не позднее 1 ноября. Также при изменении фамилии, имени или отчества, или места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта РФ), Вы должны в течение месяца уведомить об этом свою страховую компанию. В случаях изменения ФИО осуществляется переоформление полиса. Для получения полиса ОМС, в зависимости от категории застрахованного лица, потребуются ряд документов. Об этом можно узнать на сайте нашей СК в разделе ОМС или в пунктах выдачи лично.

– Что собою представляет Ваша страховая компания?

– Акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед» осуществляет обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики. Компания создана в 2007 г. путем реорганизации муниципального унитарного предприятия «Страховая больничная касса г. Чебоксары», которое функционировало с 1992 г., и является его правопреемником. Компания действует на основании Устава и лицензии Центрального Банка Российской Федерации на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, с 17 мая 2017 г. она является членом Всероссийского союза страховщиков. Работаем мы на территории Чувашии, но выданные нами полисы действуют на всей территории Российской Федерации.

Наша СК занимает 82% страхового поля республики, у нас застрахованы около одного миллиона человек. Мы осуществляем информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Организована работа с жалобами и обращениями граждан в соответствии с законодательством РФ совместно с медорганизациями формы досудебного урегулирования.

Головной офис расположен в центре Чебоксар, по адресу: ул. Кооперативная, д. 6, дополнительно на бульваре Купца Ефремова, д.1 принимает граждан офис по защите прав застрахованных. Помимо этого, для удобства застрахованных лиц, открыты 39 пунктов выдачи полисов ОМС по всей территории Чувашии.

В нашей СК трудятся 132 сотрудника, в том числе 63 страховых представителя разного уровня (1 уровня – 17 человек, 2 уровня – 35 человек, 3 уровня – 11 человек).

У нас также функционирует контакт-центр, обеспечивающий возможность устного обращения граждан по вопросам в сфере ОМС по круглосуточному многоканальному телефону горячей линии 8 (800) 250-02-26.

– Какие функции у Вашей страховой компании?

– Спектр нашей работы очень широк, он прописан в уставе компании и иных документах, более подробно о нем рассказано на сайте нашей СК, а также мы говорим об этом в СМИ и на встречах с застрахованными лицами как в медорганизациях, так и в различных трудовых коллективах.

Основные функции сводятся к трем важным моментам: оформление и выдача полисов, защита прав застрахованных, оплата за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям. Одной из важнейших функций страховой медорганизации является защита прав застрахованных. И это логично, ведь государство выстроило стройную систему взаимодействия между всеми участниками системы ОМС, и центральным звеном здесь должно быть наше застрахованное лицо.

Компания также осуществляет информирование застрахованных лиц посредством выдачи справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости, выдаваемой на бумажном носителе. Справка выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность гражданина. Застрахованные лица вправе обращаться за получением справки о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости не ранее 45 календарных дней после завершения лечения и диагностического обследования в медорганизации.

– Каковы формы защиты прав застрахованных?

– Фактически это вся работа нашей СК с застрахованным лицом, от получения полиса ОМС и до наступления страховых событий, т.е. его обращения за медицинской помощью в медицинскую организацию, имеющую право работать по ОМС. В том числе, как я говорила выше, это и большая работа по предупреждению у застрахованных серьезных заболеваний и формированию здорового образа жизни.

Защита прав складывается из следующих направлений деятельности: информирование граждан в системе ОМС, работа с жалобами и обращениями граждан, проведение социологических опросов, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В связи с этим, значительное место в нашей деятельности занимает информирование наших застрахованных лиц о необходимости проходить профилактические мероприятия в сроки, определенные законодательством, в том числе диспансеризацию, углубленную диспансеризацию после перенесенного COVID-19, профилактические медицинские осмотры. Если граждане имеют хронические заболевания, мы убеждаем их в необходимости своевременного прохождения диспансерного наблюдения. За 2021 г. было проинформировано более 500 тыс. человек.

Мы доводим до наших застрахованных лиц сведения об их правах на медицинское обслуживание: какие виды медицинских услуг они могут получить, каковы сроки ожидания медицинской помощи, какова маршрутизация пациентов, если в их поликлинике по месту жительства нет необходимых специалистов. Эту информацию можно получить как у специалистов контакт-центра, так и у страховых представителей 1 уровня. В нашей практике информирования используются личные встречи, телефонные звонки, автодозвоны, электронная почта. Встречи с населением регулярные, они носят характер доверительных консультативных встреч с нашими сотрудниками, в них также используется игровой и развлекательный характер с детьми и их родителями.

К сожалению, в нашем обществе медленно формируется ответственное отношение к своему здоровью, понимание его ценности часто наступает после заболевания. В своей работе мы большое внимание уделяем предупредительным мерам, а также стараемся решить вопросы наших застрахованных лиц при возникновении проблем в медорганизациях: при записи к узким специалистам, прохождении диагностических процедур и обследований, получении необходимых консультаций. Этими вопросами занимаются страховые представители 2 уровня, которые находятся непосредственно в медорганизациях.

В случае сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, застрахованное лицо может обратиться к нам с письменным обращением, и наши врачи-эксперты проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Однако, надо иметь в виду здесь следующий момент. Изначально, в системе ОМС контроль качества медицинской помощи организован с точки зрения обоснованности ее оплаты за тот или иной вид или ее объем, и необходимости выполнения всех медицинских процедур в соответствии со стандартами лечения и клиническими рекомендациями.

Наибольшее количество жалоб связано с качеством оказания медицинской помощи – 83,6%. В работе по осуществлению защиты прав и интересов застрахованных лиц при получении медицинской помощи в медорганизациях важнейшим инструментом является эффективный контроль ее качества. В нашей СК медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) проводят 11 врачей-экспертов, экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) – 7 человек, дополнительно привлекаются 50 внештатных врачей-экспертов. В год проводится порядка около 200 тысяч экспертиз, плановые задания устанавливаются ТФОМС Чувашской Республики. Кроме того, экспертиза медицинской помощи проводится по жалобам застрахованных лиц.

Спорные случаи, как и было озвучено выше, в основном, решаем путем досудебного урегулирования совместно с медорганизациями до полного решения проблем. В 2021 г. 60,8% жалоб по поводу нарушения прав и законных интересов застрахованных граждан признаны обоснованными.

Рассмотрение обращений граждан по вопросам медицинского обслуживания остается в числе приоритетных направлений деятельности отдела по защите прав застрахованных. За 2021 г. рассмотрено около 14 тыс. обращений от застрахованных лиц, основная часть обращений поступает в устной форме, которые разрешают наши страховые представители.

Еще раз обращу внимание читателей, что на официальном сайте АО «СК «Чувашия-Мед» ведется рубрика «Вопрос-ответ», посредством которой обеспечивается предоставление застрахованным лицам необходимой информации. За 2021 г. предоставлено 202 консультации.

– Кто такие страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

– Это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение. Они представляют интересы застрахованных и обеспечивают их индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством. По сути, страховые представителя являются «личными адвокатами», задача которых – не оставить человека один на один со своими бедами.

Страховые представители информируют о необходимости прохождения диспансеризации, контролируют ее прохождение и опрашивают по ее результатам; консультируют по вопросам оказания медицинской помощи; сообщают об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке; помогают подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь; организуют рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, о порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Многим недостает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе ОМС. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.

Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 г. Это трехуровневая система. Страховой представитель 1 уровня –специалист контакт-центра, который отвечает на обращения граждан по телефону горячей линии.

Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медорганизации, который осуществляет работу с обращениями граждан, информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, индивидуально информирует застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторит и анализирует результаты профилактических мероприятий.

Страховой представитель 3 уровня – это врач-эксперт медицинской помощи, который организует и проводит экспертизу качества оказанной медпомощи.

Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения, приходить на помощь пациентам – его прямая обязанность. Ознакомиться со списком страховых представителей можно также на нашем сайте в разделе «Страховые представители».

Наш совет застрахованному – запишите в свой телефон номер нашего контакт-центра 8(800)-250-02-26, или своего страхового представителя, чтобы он всегда был у вас под рукой. А чтобы страховой представитель смог легко связаться с Вами, оставьте ему информацию о различных каналах связи с вами (номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты).

– Что включает в себя контроль качества оказания медицинской помощи?

– Все случаи, которые были оплачены ОМС, подвергаются проверкам. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Эта экспертиза проводится нашим специалистом-экспертом.

В течение 2021 г. МЭЭ осуществлялась в 69 медорганизациях Чувашской Республики, проверено около 140 тыс. страховых случаев, выявлено более 19 тыс. нарушений.

Основными видами дефектов является: нарушение условий оказания медицинской помощи; неправильное оформление медицинской документации, а также ее несвоевременное непредоставление.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится экспертом качества путем проверки соответствия оказанной застрахованному лицу медпомощи порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам. Эксперты качества медицинской помощи – это высококвалифицированные узкие специалисты, обладающие большим клиническим опытом работы, чаще всего внештатные, включенные в единый федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В 2021 г. проверено более 60 тыс. случаев оказания медицинской помощи. В структуре выявленных нарушений преобладают дефекты, связанные с ненадлежащим невыполнением диагностических или лечебных мероприятий.

– Как выглядит взаимодействие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией?

– Мы исходим из того, что сегодня медорганизации являются поставщиками медицинских услуг, хотя это понятие вызывает некоторые нарекания со стороны медицинского сообщества. Сегодня в республике функционируют 80 медицинских организаций, работающих в системе ОМС, основная часть которых является государственными – 51, 29 – частными.

Значительную часть совместных функций охватывают оплата медицинской помощи застрахованному лицу и контроль качества оказанной медицинской помощи.

Но основной целью нашего взаимодействия является улучшение качества оказания медпомощи, ее доступности, повышение удовлетворенности населения оказанными медицинскими услугами. В целях совершенствования организации медицинской помощи населению наша компания совместно с медорганизациями республики проводит рабочие совещания и круглые столы по всем возникающим вопросам. Ведь только вместе мы сможем поднять уровень медицинского обслуживания и укрепить здоровье каждого жителя нашей республики.

В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению, у нас организовано 35 постов страховых представителей, в 5 медицинских организациях организовано дежурство страхового представителя по согласованному графику, где принимаются обращения застрахованных лиц по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, оказывается оперативная практическая помощь по защите прав застрахованных лиц.

В медицинских организациях установлен 21 телефон прямой связи со страховым представителем, где достаточно поднять трубку, чтобы получить ответ на свои вопросы.

– Почему в 2020 г. ваша страховая компания открыла двери нового офиса по защите прав застрахованных?

– Это было сделано для повышения качества нашей работы и, соответственно, для повышения удобства и комфорта для наших застрахованных лиц. Офис легко найти – он расположен в самом центре исторической части города Чебоксары, на бульваре Купца Ефремова, называемом в народе «Арбатом». Здесь наши специалисты по защите прав застрахованных лиц вместе с Вами обсудят и помогут решить Вашу проблему, защитить Ваши права на бесплатное лечение в рамках программы ОМС, врачи-эксперты ответят на вопросы о здоровье, а специалисты отдела обязательного медицинского страхования помогут получить или обменять полис ОМС.

Офис работает с понедельника по пятницу с 8 до 17 часов. Кроме того, в стенах этого офиса проводятся тематические информационные встречи пациентов с представителями врачебного сообщества, главными внештатными специалистами Минздрава Чувашии. Эти встречи, особенно в форме живого диалога, всегда являются не только интересными, но и весьма полезными мероприятиями.

– Вы часто проводите социологические опросы – что они показывают?

– Чтобы контролировать качество работы системы обязательного медицинского страхования и, в частности, улучшать качество оказываемой медицинской помощи, нами проводится постоянный мониторинг мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, оказываемой гражданам в медицинских организациях Чувашской Республики.

Изучается степень удовлетворенности застрахованных лиц качеством полученной амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи («дневной стационар»), а так же степень их информированности о возможностях системы ОМС и о правах граждан в сфере ОМС. Прямо скажем, результаты опросов неоднозначные. Мнения сельского и городского населения различаются: сельское население более удовлетворено в оценке качества и доступности медицинских услуг, а городское население, являясь более информированным в условиях оказания медицинских услуг в системе ОМС, предъявляет повышенные требования к работе медорганизаций.

С августа этого года наша СК проводит телефонный опрос застрахованных лиц по оценке показателя «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью». Опрос разработан ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ (ЦНИИОИЗ), и его поручено проводить страховым медицинским организациям.

– В этом году «Чувашии-Мед» исполняется 30 лет, как вы оцениваете эту дату?

– 30 лет – это не просто юбилейная дата. За ней – годы плодотворной работы, в которые компания приобрела заслуженное уважение коллег, признание профессионального сообщества и наших застрахованных лиц. Компания показала надежность и высокое качество оказываемых услуг, готовность в полном объеме выполнять свои обязательства. Безусловно, это заслуга всех наших сотрудников и ветеранов. Благодаря их труду, непрерывному обучению, целеустремленности, компания растет и занимает ведущие позиции в нашей любимой Чувашии. Поэтому нам доверяют и наши коллеги – медработники, и наши застрахованные лица, пациенты медорганизаций республики. Мы вместе делаем общее дело – заботимся о здоровье людей!

– А какие у Вас планы на будущее, и что Вы пожелаете своим клиентам?

– В планах компании – повысить качество работы, активнее развивать институт страховых представителей, деятельность которых направлена на защиту прав застрахованных лиц, совместной работой с медорганизациями республики достичь более высокого уровня удовлетворенности граждан Чувашской Республики медицинским обслуживанием.

А своим застрахованным лицам желаем понимать и знать свои права в системе ОМС, активнее формировать у себя приверженность к ведению здорового образа жизни, тем самым повышать качество своей жизни!

Подготовили Н. Володина, А. Шульдешов

Источник: "Медицинский вестник"

Дата: 29.08.2022